三尖瓣环峡部依赖性心房扑动（房扑）黄sei大片全集，是指折返环依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部的自如传导 的房扑。这类房扑可由三尖瓣环至下腔静脉的线性消融来灵验根治。
一、期骗剖解
（一）三尖瓣环峡部剖解
（1） 三尖瓣环峡部位于右心房低位，形态是一个不章程的四边形，前缘为三尖瓣环，后缘为下腔静 脉和欧氏崎（瓣），下侧界是界崎分出的梳状肌分支结尾，间隔侧为冠状静脉窦口（图16-1）；
（2） 三尖瓣环峡部一般长20-40 mm，可能是由非勾通性肌束组成，近间隔部心肌最厚，中间部较 薄；
（3） 三尖瓣环峡部中间部不才侧界及间隔部峡部之间，此处下腔静脉启齿至三尖瓣环距离最短，且 心肌薄，心内膜面相对光滑，辩别房室结动脉；
（4） 三尖瓣环峡部左前斜45。下位于5-7点钟位置，中间部峡部一般位于6点钟位置。
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图16-1三尖瓣环峡部剖解图
（二）剖解分型
三尖瓣环峡部剖解分型不结伙，凭据是否存在凹下可绵薄分为平坦型、凹下型和囊袋型。囊袋型三 尖瓣环峡部并不罕有，具有峡部较长和凹下深度大的特质（图16-2中白色箭头所指为凹下）。
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图16-2囊袋型三尖瓣环峡部
（三）剖解毗邻
右冠状动脉主要出当今三尖瓣环下侧部（47%），距离心内膜最短距离小于4mm；下侧部相近神经节 和自主神经；三尖瓣环峡部间隔部距离房室结动脉最近，房室结蔓延部主要出当今间隔部（10%）。
二、会诊
凭据体表心电图特质可初步会诊三尖瓣环峡部依赖性房扑，但最终明确会诊依赖于心内电生理检 查。
（一）心电图会诊
体表心电图II、IIL aVF导联上振幅较大的锯齿波（F波）关于初步判断房扑性质为三尖瓣环峡部依 赖性有较高的价值，心房扑动波的频率多在250.350次/分（图16-3）。
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图16-3 三尖瓣环峡部依赖性房扑12导联心电图
（二）电生主见诊
连结心房雀跃标测和起博拖带标测可明确会诊三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（1）雀跃标测
应经腹黑三维电剖解系统对右心房进行雀跃标测可发现，右心房的雀跃规定一般为围绕三尖瓣环头 尾连结的环形畅通（图16-4），所标测到的心房雀跃期间即是或接近心动过速周长。在莫得三维标测系统的情况下，偶而需要沿三尖瓣环扬弃Halo或高位右心房和希氏束标测电极导管，以便进一步明确会诊。 并非通盘的三尖瓣环峡部依赖性房扑冠状静脉的雀跃规定均为近端早于远端，也可能是远端早于近端。
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图16-4三尖瓣环峡部依赖性房扑雀跃标测图
（2）拖带标测
在围绕三尖瓣环心房多个部位进行拖带标测，在三尖瓣和下腔静脉口之间呈藏隐拖带（图16-5，房 扑周长215ms， PPI 234ms， PPI - CL = 19ms），可磋商为三尖瓣环峡部依赖性房扑。
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图16-5三尖瓣环峡部依赖性房扑拖带标测图
三、分型
凭据折返环的运行标的，临床常见的三尖瓣环峡部依赖性房扑可进一步分为逆钟向折返型和缓钟向 折返型。另外还有一种临床罕有的右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑。
（一）逆钟向折返型黄sei大片全集
折返雀跃围绕三尖瓣环逆钟向运行，临床上最常见（图16-6）。此时右心房游离壁和前壁较厚的梳状 肌自上而下规定雀跃形成较大的心电向量，关于在体表心电图II、III、aVF导联上形成向下振幅较大的 锯齿波（F波颠倒）起迫切作用，锯齿波的高涨和下落支差别称，高涨支的斜率较快代表了右心房游离壁 和前壁的雀跃规定，雀跃通过峡部时的自如传导则形成锯齿波之间（高涨支后）革新圣洁的基线。冠状 静脉的雀跃规定多近端早于远端，左房被迫雀跃，VI导联F波站立。
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图16-6逆钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测雀跃图
（二）顺钟向折返型
围绕三尖瓣环顺时针折返房扑，临床上相对罕有（图16-7）。右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自下而 上规定雀跃，在体表心电图II、III、aVF导联上形成朝上振幅较大的锯齿波（F波站立），下落支的斜率较 快代表了右心房游离壁和前壁的雀跃规定。左房被迫雀跃，VI导联F波颠倒。冠状静脉的雀跃规定可近端早于远端，亦可远端早于近端。
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图16-7顺钟向型三尖瓣环峡部依赖性房扑高密度标测雀跃图
（三）右心房低位折返三尖瓣环峡部依赖性房扑
部分依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部自如传导的房扑，其折返环并不是完满围绕三尖瓣环，有 些折返环可能位于低位右心房或不才腔静脉口近邻，即房扑时心房雀跃约略横向通过界崎或欧氏崎。这 些折返环相对较小、折返径路也不完满相易的房扑临床中相当罕有，在心内电生理查验时不错见到，但 多不悠闲。其在体表心电图上所形成的心房扑动波极性和形态也会有相应的调动，心房扑动波在II、IIL aVF导联可能不再具有上述特征性的振幅较大锯齿波样形态。
四、消融操作和消融尽头
（一） 消融靶点
首选三尖瓣环至下腔静脉启齿的中间部峡部，中间部峡部贴靠或消融难题者可略偏下侧壁消融。
（二） 导管弃取
av巨乳首选盐水灌输消融导管，压力导管更有上风，多弃取中弯或大弯。提倡弃取长鞘管增强相沿，改善 导管远端的贴靠。8mm消融导管过甚他非盐水灌输消融导管当前较少使用。
（三） 能量建树
在期骗盐水灌输导管消融时，可弃取温控模式，一般建树温度上限43。。功率30-40W，盐水灌输 17-30ml/mino亦可选勤恳率模式，功率30-40W，盐水灌输17.30ml/min。如弃取压力导管，提倡压力范 围5-20go关于常用的三维标测系统，Carto系统上压力导管的消融指数（AI） 一般弃取500傍边，Enstie 系统上的毁伤指数（LSI） 一般5.0傍边。
三尖瓣环峡部内膜面不是很平整，导管远端镶嵌小的内膜面凹下时，局部温度在消融时快速升高， 易于形成“pop”，因此，三尖瓣环峡部消融仍应以温控模式为首选。
（四） 导管操作
（1） LAO 45°判断消融导管在三尖瓣环上的位置（图16-8），傍边旋转消融导管，可调遣消融导管远 端的位置，RAO30。笃定消融电极导管与三尖瓣环的距离（图16-9）o关于一个具体患者什么是最好透视 体位可能略有不同，主要受患者是否团结基础腹黑病，腹黑有无转位和患者的体重等成分影响。
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图16-8 LAO 45°判断消融导管在 三尖瓣环上的位置
（2）在消融启动之前，可沿预设的消融线逐点回清除融导管，凭据消融导管远端的进步、心内膜的 平整情况、压力大小和矢量标的等赢得消融线的剖解信息。导管从下腔静脉口滑入下腔静脉时，常有明 显的进步。不错在心房三维模子上径直抵消融线作念剖解象征（图16-10中浅蓝色点为三尖瓣环中间部峡部 线剖解标测点）。
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图16.10三尖瓣环峡部消融线剖解象征
(3)消融导管回撤经由中，远端消融电极记载到的心室波逐渐变小，心房波则由小变大再变小、最 后袪除。但在有些患者，即使远端电极已接近下腔静脉口，仍可记载到较大的心室波。
(4)以三尖瓣环最低点为起先(小A大V处)，逐点拖拽消融导管至下腔静脉口。一般每3-5mm 一 个消融点，每点消融30-40秒，关于压力导管则以AI或LSI为圭臬。
(5)不错选拔回撤和推送导管连结结的方式进行消融，即妥当增大每一次回清除融电极导管的幅度， 在该部位进行富裕永劫间放电后再上前推送消融电极导管少量进行消融；或每次回撤导管的幅度不变， 回撤两到三次后再上前推送一次。这么不但不错使射频消融毁伤部分重迭，还不错通过调动导管远端与 组织间的贴靠，以便形成更均匀勾通的毁伤。
(6)在消融导管回撤经由中，要是在某一部位电极导管的远端进步较大，多教唆局部心内膜不光滑 或有皱折，致使有较显着的凹下或袋状凹下，通过调动消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同方式 的贴靠，有益于完成该部位的勾通线性消融。
在相近下腔静脉启齿时，要是消融导管远端贴靠不睬念念，可将导管打弯成倒U形进行贴靠。
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图16-11消融导管倒U形贴靠三尖瓣环峡部近下腔静脉启齿处
（8） 不错在房扑、房颤发作时进行消融，也不错在窦性心律下、冠脉静脉窦口或低位右房起博下进 行消融。
（9） 连年来，心腔内超声（ICE）在房扑消融中的期骗日益增多。ICE约略直视三尖瓣峡部的剖解 组成，不错进行三维建模并象征感兴趣兴趣剖解结构，关于三峡的消融有极大匡助。当该部位剖解存在较为 显贵的变异如凹下或过高的欧氏崎时，ICE有助于安全的三尖瓣环峡部消融。
（五）尽头判断
（1） 以消融断绝房扑且弗成诱发为尽头并不可靠，可靠的消融尽头为峡部双向传导蹂躏。
（2） 判断峡部双向传导蹂躏的常用体式为起搏峡部消融线两侧，即低侧位右心房和冠状静脉窦口起 搏，不雅察心房雀跃规定。起搏低侧位右心房时，心房雀跃规定在右心房游离壁是从下至上传导，然后沿 房间隔部自上而下传导，教唆从低侧位右心房至冠状静脉窦口标的的峡部传导蹂躏；起搏冠状静脉窦口 时，心房雀跃规定在间隔部从下至上传导，然后在右心房游离壁自上而下传导，教唆从冠状静脉窦口至 低侧位右心房标的的峡部传导蹂躏（图16-12）。
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图16-12冠状静脉窦口起博判断三尖瓣环峡部跨线传导蹂躏
（3） 消融后在低侧位右心房和冠状静脉窦口起搏时，沿峡部消融线全程不错记载到较宽间距的心房 双电位（大于100ms），亦是消融的灵验尽头（图16.12中白色箭头所指为消融导管记载到的心房双电位）。
（4） 以峡部跨线传导期间大于120ms手脚双向传导蹂躏的判断圭臬并不够准确，应连结心房雀跃顺 序等轮廓判断。
（5） 在消融线某一部位记载到距离较近的双电位，或双电位之间有突破电位，一般教唆莫得达到完 全蹂躏，仅仅局部传导延迟或在消融线上有残存传导裂隙，需要在此局部进一步消融。
（6） 在已行峡部线性消融但仍未达双向传导蹂躏时，可在冠状静脉窦口起搏，消融线对侧自三尖瓣 环至下腔静脉标的标测，记载到的从起搏到标测电极地点部位心房雀跃期间最误差，在消融线上与该部 位对应处补充消融，即可达到峡部消融线收效双向传导蹂躏（图16-13）o
（7） 当存在围绕下腔静脉低位右心房的传导时，峡部线消融后可存在“假传导”的时局，确觉得冠状 静脉窦口起博时，起博冲动不才腔静脉口后方沿低位右心房传导，继之以从低到高的方式雀跃右房侧壁
（图16-14），此时峡部线即使已达双向传导蹂躏，跨线传导期间可小于120ms， 一般不需要连接消融。
（8） 收效三尖瓣峡部线性消融后，应不雅察10-15分钟后，再行评估跨线传导，如有跨线传导收复，应按上述体式笃定消融裂隙的部位，沿消融线行巩固消融。
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图16-13三维标测系统CART0带领三尖瓣环峡部补点消融
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图16-14三尖瓣环峡部线双向传导蹂躏后雀跃沿下腔静脉后方低位右心房传导
五、罕见情况贬责
三尖瓣环峡部消融时，可能遭遇多种罕见情况导致导管操作难题、消融弗成达到消融尽头、手术风 险增多等情况，包括凸向心腔的欧氏崎（瓣）、存在凹下或隐窝、特地长的峡部、三尖瓣外科置换术后等。 充分坚贞这些罕见情况的存在，弃取合适的应付战略，有益于提妙手术收效力和安全性。
（一）超过的欧氏崎（瓣）
显着凸向心腔的欧氏崎（瓣），可导致峡部消融难题，尤其是在相近下腔静脉启齿近邻。选拔下腔静 脉-右房造影或心腔内超声可协助识别此类剖解情况的存在。在相近下腔静脉启齿时，选拔顺向贴靠的方 式常常消融效力不睬念念，不易形成勾通性的透壁消融毁伤，此时可将导管打弯成倒U形进行贴靠。压力 导管的期骗，可匡助识别显着凸向心腔的欧氏崎（瓣）存在，并镌汰消融难度（图16-15）中白色箭头所 指为凸向右心房的欧氏瓣。
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图16-15欧氏瓣突入心腔
（二）存在凹下（隐窝）
在消融导管回撤经由中，要是在某一部位电极导管的远端进步较大，多教唆局部心内膜存在凹下（隐 窝），通过调动消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同方式的贴靠，有益于完成该部位的线性消融。 不同体位的造影、使经心腔内超声、三维电剖解标测或压力导管等，有益于了解袋状凹下或隐窝的形态 （图16-16）中白色箭头所指。在凹下内消融，可能存在阻抗高的情况，提倡选拔盐水灌输消融导管和温 控模式消融。压力导管的期骗，有助于改善导管在凹下内的组织贴靠，提妙手术效力、安全性和峡部线 双向蹂躏比率。与间隔部峡部比较，三尖瓣峡部低侧部心内膜面相对略为平整，因此，中间部峡部如存 在凹下，可弃取在低侧部峡部进行消融。
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图16-16心腔内超声教唆三尖瓣环峡部存在凹下
（三）峡部长度大
当峡部消融线长度大于35mm时，消融期间长，收效消融的难度增大。峡部线较永劫提倡弃取大弯 消融导管，压力导管的期骗可提妙手术的收效力（图16-17）所示三尖瓣环峡部长约50mm，选拔橘把压 力导管消融收效。另外，弃取弯度较大的鞘管或可调弯鞘管手脚相沿可改善导管与组织贴靠。必要时可 磋商抵消融导管进行手工塑形。
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图16・17较长的三尖瓣环峡部
（四）三尖瓣外科置换术后
三尖瓣外科置换术后的患者，常常右心房较大，峡部消融导管操作更难题，导管和鞘管弃取参考前 述“峡部长度大”实质。机械瓣置换术后的患者黄sei大片全集，消融导管应尽量不要跨瓣投入心室侧，如发现导管远端 已跨瓣，应尽量减少暴力操作并实时回撤，以免导管卡瓣形成机械瓣故障。导管跨瓣对生物瓣的影响相 对小。此时提倡右前斜透视下将消融导管头端送至右房低位机械瓣略偏心房侧，并连结局部电位进行导 管位置调遣。部分患者存在心肌反折，峡部靠心室侧较难蹂躏，选拔压力导管、妥当进步消融能量等方式可能有所匡助。
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